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楼主: 心宁2019

胡希恕少阴病即表阴证辨正

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发表于 2020-4-1 21:21:12 | 显示全部楼层

RE: 胡希恕少阴病即表阴证辨正

心宁2019 发表于 2020-4-1 12:54
近人依《内经》解伤寒论的代表人物是刘渡舟先生,学院派多是此一流派,而据《汤液》释伤寒论的代表便是胡 ...

  谢谢老师分享伤寒心得和研考策略。

  每个人的思维模式研习方法不同,我不会对某派、某师、某体系“打包信任”,每个具体问题先了解各派诸师的观点,再基于自己的既有认知来对比思考、分析归纳、考据查证、关联判别、拓展研究,最终形成自己的新见解。
  总之一句话:集各家之精华,择其善者而从之。

  但我接触的伤寒家数没您多,大概也就是刘渡盘、郝万山、胡希恕、冯世纶、仝小林、王雪华、黄煌、王付等,另外我学习过的伤寒内容、研究过的问题应该也没您多。
  我思考医药问题有几个偏好:比对经典原文;比对经典名方;以药测证以证推药;比对剂型炮制和煎服方法。

  280条实际上是个双关语亦或是反语,就是话里有话,直接译就是“假设应该用大黄芍药的情况,也要减量”,隐含的意思却是不当用时千万不能用,按照胡学的思想真正的太阴病哪会有用大黄芍药的道理啊,而按照刘渡舟先生的体系就是要减大黄,而刘的弟子裴永清说是减量,是气血瘀滞。体系不同理解自然不同。

  正如您和胡老的看法:理解一句条文要联系前后的相关条文和所属的章节来分析。
  但除此之外,我认为一句条文中的医理法则,最终是要由具体的方药来实现于临床的。
  所以,有歧义的条文,还要结合方药来理解,看它讲的道理在经典方药中是否有所体现以及如何体现,能相互印证的解析才是更准确可靠的值得采信的解析。

  “太阴病,虚寒证,脉弱,续自下利”

  有没有治样的病还用芍药的经方?
  有!-〉[温经汤];
  芍药有没有减量-〉减了,只用二两
  ([当归芍药散]治腹痛无下利芍药用一斤)

  有没有治这样的病还用芍药的后世名方?
  有!-〉[痛泻要方]
  芍药有没有减量-〉减了,白芍用量不大:白术9 白芍6 陈皮4.5 防风6
  (此方原名[白术芍药散],用三个温药配白芍,并以健脾益气的白术为君药及冠方名,可见此方治太阴病虚寒腹痛泻泄)

  有没有治这样的病还用大黄的方子?
  经方里面没有;后世名方中我目前还没发现有(用黄连的有,比如[黄连理中汤])。

  可见“刘渡舟先生的体系就是要减(去)大黄(不必去芍药)”的观点较为可信。

  但是,进一步深入的思考和研究可以发现:
  如果改变炮制方法,将大黄炒成碳,则可去其寒性而留其祛瘀止泻之效,配以温药,完全可以治疗这样的病!
  那经方中有这样用大黄的吗?
  很遗憾,没有。

  再但是:
  《金匮要略》中有一个“单方”,其药效证治与大黄碳如出一辙、异曲同工,这个单方就是:[诃梨勒散]
  高校《中药学》教材:
  诃子,苦、酸、涩,平。
  酸涩性收,入于大肠,善能涩肠止泻,为治疗久泻、久痢之常用药物。可单用,如诃黎勒散(《金匮要略》)。若久泻、久痢属虚寒者, 常与干姜、罂粟壳、陈皮配伍,如诃子皮饮(《兰室秘藏》)。
  药理作用:诃子所含鞣质有收敛、止泻作用,除鞣质外,还含有致泻成分,故与大黄相似,先致泻而后收敛。



  在胡希恕弟子冯世纶等人主编的《张仲景用方解析》一书中,还发现一个有意思的地方:
  胡老说到做到,用[温经汤]时竟然真把芍药去掉了(见图片中的案例),而他的弟子冯世纶等人却似乎已经在以“减量”的意思来使用这个“减”字了(腹不剧痛,芍药量宜更减之):




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发表于 2020-4-2 09:53:24 | 显示全部楼层
本帖最后由 coorus 于 2020-4-2 10:04 编辑

279条,如果单独看“腹满时痛”四个字,更像是太阴病,因为阳明病的腹满痛多是持续的、逐渐加重的,太阴病的腹满痛则时有缓解;再看腹满时痛之前有“医反下之”,那么阳明病的可能性就更小了,就算有阳明病,也应该是结胸证。太阴病用桂枝加芍药汤当然不对,结胸证用桂枝加芍药汤也不对。所以这条肯定有问题的,方证不相应,证属太阳与太阴合病,可以考虑桂枝人参汤;方属太阳与阳明合病。

伤寒论中,阳明、太阴常通用,就是指胃肠道而言,如243条“属阳明”,实际是个太阴病;191条说是阳明病,实际也存在太阴病。

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 楼主 发表于 2020-4-2 20:56:25 | 显示全部楼层

RE: 胡希恕少阴病即表阴证辨正

coorus 发表于 2020-4-2 09:53
279条,如果单独看“腹满时痛”四个字,更像是太阴病,因为阳明病的腹满痛多是持续的、逐渐加重的,太阴病 ...

这个基本上就是李气解太阴的说法,不过以痛型辨太阴与阳明也不尽然,239条绕脐痛,就是发作有时的。

说太阴与阳明皆言胃家,我也不太认同,认为是相同病位上的不同性质的疾病有待商榷。

说243条,191条都是太阴病,我也不这样认为,是太阴病用四逆辈治疗行吗?恐怕不行,之所以作者说属阳明也,不过是说病位涉及到了阳明,皆素有寒凝痼冷于胃内亦或是胃中,又不是胃家实,自然不是阳明病但又牵扯到阳明病位,故而说属阳明也。352条加了吴茱萸生姜同样是内有久寒,相当于加了半个吴茱萸汤。吴茱萸汤大论四见皆言呕吐,243条属阳明也可以理解为是冲着呕吐说的如同胡先生说276条那个太阴病是冲着下利说的一样。

在我看来太阴病与阳明病病位并不完全相同,略有出入。
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 楼主 发表于 2020-4-2 21:22:21 | 显示全部楼层

RE: 胡希恕少阴病即表阴证辨正

梦回杏林 发表于 2020-4-1 21:21
  谢谢老师分享伤寒心得和研考策略。

  每个人的思维模式研习方法不同,我不会对某派、某师、某体系 ...

你我的体系不同,你是集众家之精华而从善,我是从一而终,所以我们的认识差距很大,不过交流并不是求同,彼此表达清楚自己想表达的,彼此也明白对方所表达的,我认为就已经达到目的了。

在没有遇到胡希恕先生的学术思想之前,我确是读过不少中医方面的书,但我自己的内心知道我根本就没入门,医学是个实用科学,是要解决实际问题的,可是当我遇到问题的时候却无从下手,直到读了胡先生的书我知道我找到门了,至于入得了入不了门那可能要看自己下得的功夫了。所以现在我才知道下功夫与入门并不是一个层面的问题,那些年下的功夫也不少但还是没入门,现今的中医学院的大学生们或多如此吧,读了五七年的连个感冒可能也治不好。

也不是什么心得,以此共勉吧。
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发表于 2020-4-2 22:47:38 | 显示全部楼层

RE: 胡希恕少阴病即表阴证辨正

本帖最后由 梦回杏林 于 2020-4-2 23:10 编辑
心宁2019 发表于 2020-4-2 21:22
你我的体系不同,你是集众家之精华而从善,我是从一而终,所以我们的认识差距很大,不过交流并不是求同, ...

  学中医的速度和深度,我认为除了兴趣和努力之外,主要取决于一个人的“素养底蕴”:思维模式、学习方法、文史积淀、生活体验等。
  黄元御30岁学医54岁去世,而朱丹溪44岁才学医,皆成一代名家,没有前几十年的深厚的儒学内功基础,是不可能达到的。


如何理解《伤寒论》第280条中“减”字的含义,
还要考虑下面两个重要的问题:

一、《伤寒杂病论》是一部专业的学术著作而非文艺作品。
  学术专著在语术上需要保持严谨和统一,不可能像王羲之书写《兰亭序》那样21个之字用了21种不同的写法。

二、训诂学上有两个原则:一、时代原则;二、孤证不立。
  1、古代的“减”字没有“减去、去掉”之意
  我们今天将“行走”二字并用,但古之行为今之走、古之走为今之跑,比如“老翁越墙走,老妇出门看”。
  同理今天将“减去”二字并用,但仲景时代的“减”字与“去”字并不同义,根本没有“去掉”的意思。
  查《古汉语常用字字典》,“减”字古代只有一个本义:“减少”,和一个引申义:“少于、次于”。
  2、《伤寒论》《金匮要略》中有几十个“减”字,找不到一个可以明确解释为“减去”的“减”字。
  除第280条以外的“减”字皆为“减量、减少、减小”之义,比如:
  [小青龙加石膏汤]方:“强人服一升,羸者减之”
  [乌头桂枝汤]方:“以蜜二斤,煎减半,去滓”
  [茵陈蒿汤]方:“一宿腹减,黄从小便去也”


  对于当今中医学界理解不统一的经典条文方药,如果比较了各派诸师的观点之后仍然得不出确信的认识。
  不妨跳出既有的窠臼,用一个更广阔的视角,从中医文化、历史积淀、当今临床、现代科学等方面寻找更多的线索,进行独立的分析和考证,或许能得到更贴近经典原义和临床实际的结论。


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 楼主 发表于 2020-4-3 07:16:01 | 显示全部楼层

RE: 胡希恕少阴病即表阴证辨正

梦回杏林 发表于 2020-4-2 22:47
  学中医的速度和深度,我认为除了兴趣和努力之外,主要取决于一个人的“素养底蕴”:思维模式、学习方 ...

从梦同学的字里行间里至少是可以读出真诚的,但什么事情都不是绝对的,用c同学的话说是常但仍有变的存在,“胃家实”与“脾家实”皆言“实”,意义就未免一样,大论中的阴阳二字也并非始终一义不变。我并没有说280条这个“减”字是去掉义而非减少义,我说的是整句话话外有音,就算应该用也要减量用(这是字面意思),话外音是何况不该用的情况呢,为什么有些人死于句下,就是读不出话外音吧!

其二前文你是认同刘渡舟老的说法的,认为“较为可信”,就是去大黄而不去芍药,如今你还在强调这个“减”字是减少义而非去掉义,可见在你自己那儿也未能统一,字面直译选择减量而实际上又认同去掉大黄,是否也存在矛盾呢?我曾经讲过学中医得清华北大的料,为什么这样说,因为中医需要很强的思辨能力,那些搞文科的人为什么搞出来的东西不行重要的一点就是这个逻辑思辨能力不行,总是拍脑门子说事,有个研究老子的张教授说老子出关和孔子一样去办学去了亦广收门徒如何如何,在我看来这都是不长脑子的说法,这也是有一定的儒学积淀和训诂基础的,不等于他就一定能搞出可信的东西来,观点错了,立论错了,论据写上十万字也没有用,甚至说根本没有看下去的必要,佛家讲开口即错。
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发表于 2020-4-3 11:15:24 | 显示全部楼层

RE: 胡希恕少阴病即表阴证辨正

心宁2019 发表于 2020-4-2 20:56
这个基本上就是李气解太阴的说法,不过以痛型辨太阴与阳明也不尽然,239条绕脐痛,就是发作有时的。

说 ...

239条的举例很好,采纳,感谢。

吴茱萸、生姜皆治里寒,人参治里虚之痞,吴茱萸汤治的是个蛮标准的太阴病,太阴病和四逆辈并无对应关系。呕,在伤寒论中一般用于少阳病的鉴别(尽管我并不认同这种鉴别方法),属阳明不应该是冲呕吐说的。

我又琢磨一下,97条说“渴者属阳明”,181条说“胃中干燥,因转属阳明”,对比277条“自利不渴者”属太阴,278条“太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄”,则属阳明是指里部缺水,属太阴、系在太阴是指里部停水。里部,就是肠胃,阳明、太阴当是同一部位,区别在有水无水,而不在寒热。

这样理解,能勉强解释243条的属阳明(人参治渴),唯一解释不了的就是279条的属太阴,但279条本来就有错乱之嫌。191条,跟278条是差不多的,有水,所以叫太阴,我前面说191条是太阴病,不严谨,基本上应该是个茵陈五苓散证。


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发表于 2020-4-3 15:01:07 | 显示全部楼层

RE: 胡希恕少阴病即表阴证辨正

心宁2019 发表于 2020-4-3 07:16
从梦同学的字里行间里至少是可以读出真诚的,但什么事情都不是绝对的,用c同学的话说是常但仍有变的存在 ...

  老师也很直率,坦诚交流真是人生快事

  是的,见义思迁、知常析变,相对而动态的看问题,才能贯通领悟仲景的机圆活法,避免死守教条,刻舟求剑。
  比如277条“自利、不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”。

  既然属太阴虚寒下利,当用{干姜类}、{理中辈},仲师却说“宜服四逆辈”。
  结合“太阴病提纲”中的“自利益甚”,可以看出太阴寒证有向少阴寒证发展的趋势,当未变先治、及早阻断,但此时毕竟还没到太阴寒证,所以不说“主之”而说“宜服”。
  这一条的“话外之音”,记得胡老也是这样讲的。

  关于280条,您误解我的意思了。
  之所以说刘渡舟先生的观点“较为可信”,是“相较于”您列出的几位医家对此条的理解而言的,如果我完全认同刘师的看法,就没有后面那两个“但是”了。
  芍药(赤芍)和大黄都有利胆化瘀之效,性皆寒凉,“动胃气”的作用大小有别罢了,若芍药能用,大黄为何不可用。
  太阴为病、下利、脉弱之人,难说一定不会出现脾虚血瘀证的情况,如见此证,治其本自当健脾益气活血,但血瘀之处必有郁热,稍佐芍药(赤芍)大黄等凉血化瘀之品治其标也是有必要的。
  关键看怎么用:
  一、设芍药(赤芍)可用6克,那大黄用1克可否
  二、设需用3克大黄而恐过寒,佐以姜附数克可否
  三、设需用数克大黄,酒制蒸煮炒碳去寒存效可否

  研究某个问题时,即使我主要采信的是某派某师的看法,也会分析其它派别的意见有没有可取之处,还要进行独立的思考和论证,最后优化融合成自己的独立见解。
  在观点的碰撞中淬炼精华,并将之消化吸收、为已所用。
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 楼主 发表于 2020-4-4 12:22:47 | 显示全部楼层

RE: 胡希恕少阴病即表阴证辨正

coorus 发表于 2020-4-3 11:15
239条的举例很好,采纳,感谢。

吴茱萸、生姜皆治里寒,人参治里虚之痞,吴茱萸汤治的是个蛮标准的太阴 ...

既然吴茱萸汤治的是标准的太阴病,而太阴病又与四逆辈并无对应关系(而胡先生却说凡是用四逆辈就是太阴病),那我可否这样理解你这个话,像273条这样的标准太阴病皆可以用吴茱萸汤来治疗?

既然如此为什么吴茱萸汤分别出现在阳明篇与少阴篇和呕篇而没有出现在太阴篇?是编错了吗?

用有水与无水来鉴别太阴病与阳明病,那有水与无水又如何鉴别,用渴来鉴别吗?
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 楼主 发表于 2020-4-4 12:43:17 | 显示全部楼层

RE: 胡希恕少阴病即表阴证辨正

梦回杏林 发表于 2020-4-3 15:01
  老师也很直率,坦诚交流真是人生快事。

  是的,见义思迁、知常析变,相对而动态的看问 ...

能否使用大黄与芍药的问题的实质还是对太阴病的认识问题,这样就又回到了原点,显然刘渡舟先生与胡希恕先生对太阴病的认识是不同的,在胡先生的概念里“真遇到太阴病,你搁芍药大黄一治一个死。”而胡先生这话有没有依据呢?

胡先生在太阴篇小结里说“太阴病要是不治,胃气衰败到极点,是不可复还的,非死不可。”胡先生认为太阴病的死证全在少阴篇里,就是说少阴病一见里证就危险了,从少阴篇的七条死证可以看出有五条是明言下利的,胡先生所言应不误。

这让我想起扶阳派中的经典扶阳派用药多是不夹阴的,甚至人参这样的药也不加(胡先生也认为人参是个阴药),当然阴证的程度是不同的,我个人认为并不是什么情况都不得夹阴,善后调理期是可以用的,我想大黄与芍药亦如此也不是所有阴证就一概不能用。

所以我说我们的体系不同认识自然不同,这是正常现象。
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发表于 2020-4-4 14:49:38 | 显示全部楼层

RE: 胡希恕少阴病即表阴证辨正

心宁2019 发表于 2020-4-4 12:43
能否使用大黄与芍药的问题的实质还是对太阴病的认识问题,这样就又回到了原点,显然刘渡舟先生与胡希恕先 ...

  少阴病(只按病位划分)和少阴证(按病位+病性划分)还是要分开来说的。
  少阴病有化热化燥的证型,比如少阴三急下。

  如果人参都是个阴药,那补气力弱很多的生山药就更是个阴药了,张锡纯还用大剂量的生山药来配[参附汤]回阳救逆。
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发表于 2020-4-4 14:49:48 | 显示全部楼层

  中医是实践科学,出发点和落脚点都是“现实的诊疗需求”。
  所以理论条辨上遇到“众说纷纭”的问题,就到“生活经验、临床案例、动物实验、药理试验、经方用药”中去查证求解,以免“死于句下”。

  大黄用不同的剂量、配伍、及炮制煎服方法,其功效判别很大。
  就不同炮制方法而言,先引用一篇学术论文《中药炮制中大黄不同炮制品的功效研究》的结论:
  大黄不同炮制品中:泻下作用以生大黄最强,熟大黄、酒大黄次之,大黄炭无泻下作用,有止泻作用;止血作用以大黄炭最强,生大黄次之,熟大黄、酒大黄无明显的止血作用。


  大黄“动胃气”主要是它有“泻下”的作用,所以《金匮》{虚劳血痹篇}中以“缓中补虚”之法治疗“五劳虚极羸瘦,腹满不能饮食……内有干血”的[大黄蛰虫丸]用的就是“蒸熟”的大黄,以减其泻下之力,去其止血之效,可见经方用药炮制方法之合理精妙。
  那么比“干血劳证”更虚寒,已续自下利太阴病能不能用大黄呢,同样可以,再改变炮制方法,将大黄炒制为“无泻下作用,有止泻、止血作用”的“大黄炭”,并佐以温药即可,经方中虽然没有这种用法,但[诃梨勒散(诃子)]的功效与此雷同,唯性平不寒。

  再用临床案例来检验其可行性,这是一位中医单用大黄炭止久泻的网诊验案:
  安徽网友鲁某,Q上留言:泻下近周余,服抗生素亦不效,望一翁先生赐单方为盼。
  余思后留言:大黄30g,炒为炭,为末,早中晚温开水送服6g。
  今上午其留言:谢谢一翁先生,依法服了四次,泻止。

  患者“泻下近周余,服抗生素亦不效”,说明不是细菌性痢疾,抗生素为寒性,服之无效说明非湿热泄泻。服用大黄炭粉末4次之后泻止,进一步说明了此患者久泻的病机不是“湿热”,湿热下利是不能够用收涩的方药强行止泻的,否则会加重腹胀等症状,那么,属于“脾虚久利”的可能性就很大了。
  大黄炒为炭粉,一是有涩肠止泻的作用;二是有凉血化瘀的功效可祛除瘀滞;三是兼可通利小便以去水实便。此案在四诊不全的情况下,用大黄炭来止泻的办法真是妙,一箭三雕,稳妥!

  那还有不有类似的验案和经验呢,有!
  《农村新技术》杂志2005年刊登的一则小文章:
  《大黄炭治久泻不止》作者:利辛
  摘要:从药店购买大黄40克,在大黄上喷洒酒精(高度白酒也可),点燃,在即将成炭时用饭碗快速扣住。冷却后,研末备用。日服大黄炭末2次,每次5克。服药后第一天大便次数减少,第二天即可收敛止泻。


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发表于 2020-4-4 17:00:52 | 显示全部楼层

RE: 胡希恕少阴病即表阴证辨正

心宁2019 发表于 2020-4-4 12:43
能否使用大黄与芍药的问题的实质还是对太阴病的认识问题,这样就又回到了原点,显然刘渡舟先生与胡希恕先 ...

  胡老之所以形成这样的认识,与他生活的时代(八十年代初之前)人们的衣食水平是有较大关系的。
  大量患者工作生活条件差,穿衣盖被不得暖、饮食供养不甘胃,劳动行路靠体力,营养不足消耗大。
  在这样的生存环境下,患了太阴病少阴病虚寒证而胃气衰败,是难以得到营养支持和休养机会的,如果不治疗,或者用药夹阴、扶阳不到位,自然容易恶化、难以恢复。

  刘渡舟(1917-2001)与胡希恕(1898-1984)的生卒年代相差近二十年,而这二十年正是中国改革开放初期,经济迅速发展,人民生活水平迅速提高的二十年,他俩晚年看到的患者,营养状况、休养条件是不同的。
  在中医的世界里,凡膳皆药,患者一天的全部饮食和所服药物,其实是一个“大合方”,饮食变了,药物是否需要做适当的调整呢?

  而从刘渡舟逝世至今,又是近二十年过去了,全面小康即将实现,四十年前的营养不足已然变成当下的营养过剩。
  在饮食充足的背景下,现在的太阴病脉弱下利患者,虽仍属正气虚寒之证,但因实致虚、同时兼夹痰浊瘀热之邪的情况大为增多,用到芍药大黄的机会也就大为增加了。

  认识的采信、经验的传承,需要考虑到其形成的时代和地域,考虑到与之适应的当时当地的患者的生活条件和体质状态。
  经典还是那部经典,条文还是那句条文,但现在的患者已经不是当时的患者了。
  除了辨病辨证,还要因时、因地、因人,这是中医诊疗的基本原则。
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发表于 2020-4-4 17:35:16 | 显示全部楼层

RE: 胡希恕少阴病即表阴证辨正

心宁2019 发表于 2020-4-4 12:22
既然吴茱萸汤治的是标准的太阴病,而太阴病又与四逆辈并无对应关系(而胡先生却说凡是用四逆辈就是太阴病 ...

我是根据273条的内容来判断太阴病的,只要出现人参证或干姜证,就说明存在太阴病,至于符合太阴病的条文出现在哪里,并不重要,像太阳病篇整个就是大杂烩,并不全是太阳病。说太阴病与四逆辈无对应关系,一个是因为能治太阴病的方不止四逆辈,一个是因为四逆汤治的是少阴太阴合病。

有水无水的鉴别,除了渴,还有小便情况、发黄情况等,因为有水也可能渴。


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 楼主 发表于 2020-6-8 11:45:02 | 显示全部楼层
六病时辨正提纲

一,什么是“六病时”,《伤寒论》中六个有着相关内容的条文中出现的由地支系统表达的几个不同的时段,比如巳至未,申至戌,寅至辰,亥至丑等,而这六个时段又与六病相关联。

二,这六段用地支系统表达的时段,是表示月还是表示时,就是说有必要搞清楚《伤寒论》中的地支系统是用以记月的还是用以记时的。

三,这六个时段是解病的还是解六经的(姑且用六经之名)

四,如果这六条并非是说疾病欲解而是让后学去理解六经之名的,那么为什么巳至未这一段要称太阳而不称其他?这恐怕要从阴阳四象说起,如果没有阳明与厥阴的出现,子至亥该如何分布于四象的四个时段?现在增加了阳明与厥阴,又当如何重新分布呢?兼论《伤寒论》中少阴与厥阴欲解时为什么是错误的问题。

五,何为“开合枢”为什么太阳太阴是开而阳明厥阴是合而少阴少阳为枢呢?,兼论六病时与开合枢的内在联系。

六,仲景欲通过六病时告诉后学什么?兼论六病之名与脏腑经络有没有直接联系。

七,六病时的几种常见的解释,疾病欲解时,疾病欲作时,六病发病时,《伤寒论》创作大纲说(田合禄)分析。

日后欲作此文,现提纲在此以作备忘。
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 楼主 发表于 2020-10-11 20:48:03 | 显示全部楼层
近读郑重光言:“手足厥寒,脉细欲绝,是厥阴伤寒之外证,当归四逆汤是厥阴伤寒之表药”

所言精确无误,先贤神通仲景。

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