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半夏泻心汤合四逆散治疗食管返流一例

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发表于 2020-6-28 22:32:28 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者男,25岁,4月23日初诊。

是一位机关单位工作人员,主诉是食管返流,伴有咽喉异物感,吃完饭容易胀,有饱胀感,容易打嗝。从体格上看比较中等、匀称。脉诊两侧都比较弦实有力。晨起口苦口干。腹诊抵抗感比较强,左侧有触痛感,右侧无殊。舌红,舌苔薄,比较水滑。自诉咽喉痰比较多,还有尿不净。既往有服药史,效果一般。有慢性非萎缩性胃炎病史。整个的思维气质给我感觉比较有劲,考虑问题也比较多,比较细。


看到这个病人我当即就想到了大柴胡汤合方半夏厚朴汤。从体格上看属于柴胡体质无疑。加上咽喉异物感,痰比较多,于是就考虑半夏厚朴汤。大柴胡汤合半夏厚朴汤原方:
柴胡20克、黄芩15克、法半夏15克、炒枳壳20克、生白芍15克、制大黄10克、生姜25克、红枣20克、茯苓20克、厚朴15克、紫苏叶10克。
七帖,代煎。

一周后复诊,也就是4月30号。
反馈说效果不是很明显,打嗝变多,仍旧有胃胀。双侧脉弦实有力。再一次腹诊,剑突下有压痛感。问诊时再一次提到尿无力、尿不净。于是调方,选用半夏泻心汤合方四逆散。我坚信他的气质、体格用柴胡没有错,只是需要微调。
法半夏15克、黄芩15克、干姜15克、党参15克、炙甘草10克、黄连5克、红枣20克、柴胡15克、生白芍15克、炒枳壳15克。
七帖,代煎。

一周后复诊,5月8号。
这一次来反馈说效果很满意,食管返流的感觉明显缓解,而且咳嗽少了。之前来他并没有提到这一点。脉诊跟前几次差不太多,看了下记录的资料,显示“右侧弦实有力,左侧弦,稍弱于右侧”,舌面水滑干净,自诉痰比较多,特别是吃了甜食以后。于是在原方基础上加了桔梗。后来就没再来过。

其实我事后复盘对比前后两张处方,实际上差不太多,前方大柴胡合半夏厚朴,多出了大黄、茯苓,后方半夏泻心合四逆散,多出了黄连、干姜。非要说什么疏肝理气、健脾养胃,两张方子都可以这么讲,但前方用了就是没有太大效果,后方就是有用。所以恳请喜欢理论的老师高抬贵手,不要再跟我谈太多思辨上的事情了,临床看病真的不是那么回事,过度沉迷于这种口水仗到时被打脸的只有自己。俺只是个小医生,真的只想好好学好用好黄煌经方就心满意足了。

同样是这个半夏泻心汤合方四逆散,我还有另外两个案例。

一个是去年12月10日。
男,28岁,新媒体艺术工作者,搞设计的。这个小伙子一走进诊室,我感觉是有点怪。他面色比较黑,估计是晒得;大老爷们扎了个挺长的辫子,我的原纪录是“奇特发型”,面容沉郁,看了挺让人阴森森的。体格中等。

他的主诉是胃不舒服,头痛。自诉曾经有慢性肠炎病史,一吃油腻就容易拉。记录上舌头有芒刺,照片给删了;两侧脉说不清楚,所以当时记录时留了个空白,估计不是典型的弦脉。自诉容易反酸恶心,喝咖啡容易心悸;胃口受情绪影响大,但大便受情绪影响不大,大便平时不成型,并没有腹泻。他说自己头痛在两边,整个的表情就是比较僵硬,但是偶尔会有个比较搞怪的神情,大概是“个性”吧,人家毕竟是搞艺术的。腹诊显示中脘及少腹部可触及胀感,也就是正中线上。我当时想,“心下痞,按之濡,半夏泻心汤主之”,另外,他的表情神态实在太艺术了,脑子里想法实在太多,头痛的位置也比较符合“柴胡带”的位置。于是就用了半夏泻心汤合四逆散。原方剂量,跟上面一样。然后加了个微信。

吃完之后没再来过。过了个把月,我在想自己就算病人少、水平差,那些没来复诊的病人难道都是没效果的吗?于是就挑了几个微信上问了问,轮到他的时候,说是“L医生,好啦”,那么就是说效果还蛮好的。

看了下当时的笔记,自己打了个括号,“或以半夏泻心汤合小柴胡?”推测自己当时可能担心四逆散合半夏泻心汤力道太重,用半夏泻心汤合方小柴胡会不会更保守一点,毕竟也就加了味柴胡。

还有一例是败案。
患者男,29岁,是负责给我们单位通风设备进行维护的一个工作人员,每个礼拜都会见一次面。从去年开始认识,每次都以眼神交流,台词不过两三句。感觉这小伙子挺友善的,但是蛮谨慎,生怕自己做错什么得罪什么。
5月19号这天,检查完设备,他看我在那里闷声不响的坐着,鼓起勇气来问,“L医生,有个问题可以问你吗?”我说好啊,然后他就坐过来,慢慢讲起自己的情况。也是胃胀。体格挺壮实,匀称,不肥不瘦。双侧脉弦有力。腹诊剑突下有压痛感,腹力很足。舌苔黄腻,水湿。自诉饭后容易打嗝,口苦,心烦。 从表情上看,眉毛不是很舒展。正好前面有现成的案例,于是想也没想就上了半夏泻心汤合方四逆散,剂量也跟前面一样。

一个礼拜后上班,他已经在门口凳子上坐着了,表情不是很好,走过去一问,说效果不是很理想 。等我坐下来,慢慢询问的时候,他告诉我吃了这个药不是很有效果,而且吃到第三天的时候头晕,于是剩下的药都不敢吃了。问了下,大便没有异常,右侧脉弦实有力,再仔细看看他的舌苔,如果把舌头分为前中后三个圈的话,他的厚腻多半集中在中后两圈范围内。其实我挺想再开一张的,但小伙子吃怕了,死活不想再吃中药了。这个案例也就这么打脸掉了。当时搞得很尴尬,因为这不是个路人,每个礼拜都要见一次,抬头不见低头见。相当于每次都要被打脸一回。好在人小伙子心比较善,也没找我麻烦。当时给他拔了个罐,消消气,也没再多说什么,这事情就不了了之了。

事后复盘,当时如果用大柴胡,或是八味解郁汤,乃至保和丸,会不会更有效果一些呢?为什么同样是剑突下压痛感,他用半夏泻心汤就没有效果呢?为什么服药后会头晕呢?有学杂家的同事说我是不是用了干姜会上火,不是很赞同——真要上火为什么不是咽痛、牙龈出血?为什么不是大便黏腻呢?这两种情况我都遇到过。

后来问了个学过汉方,比较中西医结合的同学,他分析了一下,觉得可能是患者原先有高血压,服用四逆散之后血压一下掉下来,导致身体还没有适应,于是产生了头晕。我想可能性比较大,于是后来跟这小伙子解释了一下,告诉他这张处方应该讲没有问题,剂量是安全的,可能他身体血压比较高或者有其他问题,让他去医院做下检查,排查一下,哪怕是没病,安个心也好。然后他也蛮感谢的,这让我很感动。

这个事情对我教育意义很大。一个是自己当年在学校的时候,对西医课程比较抵触,西医底子比较薄弱,所以容易在一些医学常识上的事情吃亏;再一个,就是对患者始终要有一种纯正的爱心,只要你是真心为他好,没有敷衍他,他会感知到的,即便是搞砸了的病人,他仍旧会继续选择相信你的。所以如果是还在学校的朋友,千万不要意气用事,适当掌握一些起码的现代医学基础,对于保护自己很有帮助,对病人也比较负责。这世上解决不了的事情多了,不能什么事情都理想化,都去硬扛,没这个必要。

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发表于 2020-6-29 01:01:32 | 显示全部楼层
第一例,半夏泻心汤合四逆散治食道反流,很经典。也适用于因胆囊切除引起的类似症状。干姜的意义很大,它让半夏泻心汤成为处理“寒热错杂”,或者“上热下寒”的一个典型方子,而且剂量很大,是和大柴胡汤相区别的一个要点。第三例所谓头晕是血压降低的说法参考一下即可,并不确切,我不觉得中医这么需要西医知识。
另,前两例都有反胃,和“烧心”算一个类型。而第三例却没有烧心乃至反胃。

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发表于 2020-6-29 07:56:08 | 显示全部楼层
本帖最后由 梦回杏林 于 2020-6-29 07:58 编辑

  最后那个败案,方证辨识不准,现代医理解释搞反了。
  后来问了个学过汉方,比较中西医结合的同学,他分析了一下,觉得可能是患者原先有高血压,服用四逆散之后血压一下掉下来,导致身体还没有适应,于是产生了头晕。

  [四逆散]中枳壳有显著的升压抗休克作用,白芍也能升高舒张压,患者头晕可能是血压升高导致的。
  记得黄师讲过,四逆散证的年轻人低血压的比较多,《黄煌经方使用手册》{四逆散}【适用疾病】包括低血压。
  流行性出血热的“低血压休克期”有用[四逆散]的报道。

  也是胃胀。体格挺壮实,匀称,不肥不瘦。双侧脉弦有力。腹诊剑突下有压痛感,腹力很足舌苔黄腻,水湿。自诉饭后容易打嗝,口苦,心烦。 从表情上看,眉毛不是很舒展。正好前面有现成的案例,于是想也没想就上了半夏泻心汤合方四逆散,剂量也跟前面一样。

  从这些症状和舌脉、腹诊来看,没有一点虚象,不属于“半夏泻心汤证”:
  一、“半夏泻心汤证”的“心下痞”,既有“湿热痞”又有“虚寒痞”,所以寒热、清补的药一起使用,人参干姜半夏主虚寒痞、黄芩黄连主湿热痞。
  二、“半夏泻心汤证”的“心下痞”,按上去抵抗感不强。黄师等编著的《经方一百首》中[半夏泻心汤]的方证是:
   1.上腹部满闷不适,有轻度胀痛,但按之无抵抗感,可伴有恶心、呕吐、腹泻、肠鸣等胃肠道症状。
   2.烦躁、内热感、多梦、失眠。
   3.舌苔薄腻,或黄腻,或黄白相兼。

  三、[黄芪建中汤]中有“腹满者去枣加茯苓”的加减法,患者本来就是痞满实证,再将甜腻温补的参、草、枣、姜一起上,胃中湿热加重,血压升高,从而引起头晕。


  《金匮要略》{腹满寒疝宿食病脉证治第十}:
  病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之。舌黄未下者,下之黄自去。
  按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。

  此患者舌黄口苦、腹力很足、脉弦有力,属实证热证,而非虚实寒热夹杂之证,符合[大柴胡汤]的应用指征。
  同时患者胃胀心烦、眉头不舒,烦满的症状比较突出,又符合[栀子厚朴汤]的方证。
  所以我觉得此案宜考虑[大柴胡汤]合[栀子厚朴汤]。
  
  感谢老师分享详细的验案败案及心得体会,学习了。
  以上个人浅见,仅为探讨。


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发表于 2020-6-29 08:51:28 来自手机发布 | 显示全部楼层
楼主能不断带给我们惊喜,该案提示反流性胃炎患者,先需要考虑半夏泻心汤治疗胃炎,再才是考虑大柴朴汤或者解郁汤治疗腹满、反流。
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发表于 2020-6-29 09:55:04 | 显示全部楼层

  现代药理的动物实验研究中,离体器官实验的结果不太可靠,有时和活体实验的作用正好相反。
  “白芍总苷升高舒张压”是“兔在体实验”发现的,我觉得汤药用白芍人体也会有同样的反应,因为这种生理现象也符合中医的药理,可以得到合理的解释:

  白芍有“柔肝养血、敛阴和营”的功效,人体的阴液增加了、营血充足了,血容量自然会变大,舒张压也就升高了。
  冠状动脉是在心脏舒张期灌注的,所以提高舒张压有利于心脏供血,临床上运用参芍口服液(主要成分白芍、人参、甜叶菊)治疗冠心病心绞痛显著疗效。

  而枳实(枳壳)含有“N-甲基酪胺、对羟福林、去甲肾上腺素”,有显著的强心、升压作用,是临床上治疗心衰、休克、内脏下垂的要药、常用药。
  新世纪全国高等中医药院校规划教材《中药学》:
  枳实注射液静脉注射能增加冠脉、脑、肾血流量,降低脑、肾血管阻力,枳实煎剂及枳壳的乙醇提取液给麻醉犬、兔静脉注射有明显的升高血压作用。
  以枳实通降汤(枳实、代赭石、蒲公英、白术、党参等)加减,每日1剂,治疗胆汁返流性胃炎,总有效率97.62%(中西医结合杂志,1991,10:637)。
  枳实理中汤加味(枳实、白术、党参、干姜、甘草等)水煎服,治疗胃下垂40例,总有效率为90%(吉林中医药2000,4:25)。
  枳实30g,葶苈子30~50g,大枣15枚,水煎每日1剂,治疗心力衰竭50例次,总有效率为96%(中医杂志,1989,2:50)。
  另有用枳实为主治疗功能性消化不良、冠心病心绞痛,以枳实注射液治疗多种原因引起的休克等。


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发表于 2020-7-3 01:45:34 | 显示全部楼层
半夏泻心汤 是个寒热错杂, 条文是这个 呕而肠鸣,心下痞 这个心下痞是个虚痞 按之一般不痛,腹诊上可以与这个大柴胡区别,另外半夏泻心汤 还有一种认识就是这个脾虚加湿热  您可能看到了 口苦 舌黄腻 胃胀等 湿热有了 但是呢没有脾虚
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