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[内科] 一则医案的反思总结

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发表于 2021-1-9 21:59:51 | 显示全部楼层 |阅读模式

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       马某,女,51岁。2020年12月18日    初诊
       乳腺癌化疗后1天,咳嗽、流涕2天。2天前不慎受凉后出现鼻流清涕,偶有咳嗽,痰少,色白,伴口干,饮水多则欲吐,大便干结,胃口欠佳。既往“哮喘、乳腺癌”病史。考虑为太阳阳明合病,里兼实热,欲先解表,后治其热遂予小青龙汤加减:桂枝10克,麻黄10克,干姜10克,细辛5克,法半夏10克,茯苓30克,生甘草10克,五味子5克,生姜2-3片    ×3剂。
      2020年12月20日,家属代诉服上方后流涕、咳嗽症状明显缓解,但出现鼻呼气热,饥不欲食,时时欲吐,面红如醉,咽中异物感,食欲不振,大便今日未解。考虑为服药后表证渐解,而因温燥之药里热更甚所致。当时想起《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云“若面热如醉,此为胃热上冲,熏其面,加大黄以利之”,且其既往哮喘病史,便给予其苓甘五味姜辛夏杏黄汤原方:茯苓30克,生甘草10克,五味子10克,干姜10g,细辛5克,法半夏10克,杏仁10克,生大黄10克   ×3剂。
       在此服药过程中随访之,服上方第一剂时出现呕吐2次,汗出、身热,考虑为胃虚不胜药力引起,嘱其在汤剂中加入蜂蜜且在下次煎煮时加入生姜,若出现大便次数增多或者泻下厉害则减少大黄用量。三剂服后,食欲明显好转,但出现舌体溃疡,余未诉不适。未继续予药物治疗,嘱其饮食调护。
      2020年12月28日再次出现不适。刻下症见:乳腺癌化疗术后12天,发热半天。最高体温达38℃,伴头痛,胃纳差,时时欲呕,鼻塞,无汗。因其家离医院较远,欲自行购买药物控制病情。嘱其备布洛芬,体温达38.5℃以上时服用。考虑其化疗后体质较弱,辨为太阳表虚证,令其抓桂枝汤原方2剂煎煮服用:桂枝10克,白芍10克,生姜2-3片,生甘草10克,大枣30克 ×2剂。
       服用桂枝汤2剂后,现无发热、鼻塞。但出现鼻息气热甚,喉咙异物感,全身乏力,口干舌燥欲饮水,饮水则大汗出,自觉身热但体温正常。考虑或为哮喘急性发作,建议前往医院就诊。因当值夜晚不便前往医院就医,欲先予中药一试,如若不效再前往医院就诊。因未能行舌脉诊辅助辨证,思忖再三,便据经文:“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之”,建议其先抓一副试试,观察服药后表现,如有任何特殊不适出现及时停服并就医。具体处方如下:生石膏30克,党参15克,生甘草10克,山药20克,知母10克
   
       第二天,我便迫不及待问其女服药后情况如何。其告知昨晚服药后今晨身热及口干现象明显好转,至中午已不觉身热、口干舌燥,饮水亦无汗出表现,鼻息出气热较前明显好转,但仍觉全身乏力,嘱其再进一剂。
       服上方2剂后,仍觉口干,鼻息出气已不热,但觉鼻腔内有热,全身乏力,食欲欠佳,时时欲吐。考虑仍有余热未清兼有胃虚,改投竹叶石膏汤:竹叶10克,生石膏15克,法半夏10克,麦冬10克,党参15克,山药30克,炙甘草10克   ×3剂。
    服3剂后,胃口较前好转,已不觉恶心欲吐,偶有鼻内热。因需返院化疗,暂停服中药。

    回顾反思:
    1、在初次诊治时,据口干症状表现或可加入生石膏兼顾里热更符合方证;
    2、服小青龙汤加减后出现鼻呼气热,饥不欲食,时时欲吐之症,此时热证>饮证,治疗大方向虽未有大错,然其症状表现还是以胃热为主。陈修园老爷子在《医学三字经·咳嗽篇》中有这样一句:“姜细味,一齐烹。即《金匮》治痰饮咳嗽,不外小青龙汤加减。方中诸味皆可去取,唯细辛、干姜、五味子不肯轻去。即面热如醉,加大黄以清胃热,及加石膏、杏仁之类,总不去此三味,学者不可不深思其故也”。因此,我以为方中应更加生石膏或合入栀子豉汤较妥。

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发表于 2021-1-11 10:06:29 | 显示全部楼层
该病初起,外寒内热,用大青龙汤会更合适一点,但麻黄用量应比桂枝少一点。可能不会有这么多变证。
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咨询一下,诊一加大黄可否?
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 楼主 发表于 2021-1-11 21:58:49 | 显示全部楼层

RE: 一则医案的反思总结

zhang756551779 发表于 2021-1-11 14:22
咨询一下,诊一加大黄可否?

我认为没有问题的。其实诊一如三楼说得没错,初起即用大青龙表里同证,或可不会引起诸多变证。
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 楼主 发表于 2021-1-11 21:59:39 | 显示全部楼层

RE: 一则医案的反思总结

ycx-66 发表于 2021-1-11 10:06
该病初起,外寒内热,用大青龙汤会更合适一点,但麻黄用量应比桂枝少一点。可能不会有这么多变证。
...

确实是的。应该一开始就表里同治的~
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发表于 2021-1-16 21:00:17 | 显示全部楼层
有腹诊的话就很好解决此问题了,如果初诊有心下振水音,小青龙汤可用,但可加上石膏。后续的诊断是不是也有柴胡剂的可能,总之有腹诊就很好解决了。不能说外寒内热就用大青龙汤,这个太偏向病因病机说了,防风通圣散也是外寒内热,麻杏石甘汤也算是外寒内热吧。
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 楼主 发表于 2021-1-16 21:45:22 | 显示全部楼层

RE: 一则医案的反思总结

Arshavin 发表于 2021-1-16 21:00
有腹诊的话就很好解决此问题了,如果初诊有心下振水音,小青龙汤可用,但可加上石膏。后续的诊断是不是也有 ...

是 的。因为都是网诊。脉象以及腹诊都无法获得。后面她返院回来化疗我就用了柴胡剂了~
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